Mehmet ATASEVER
Sağlık Yöneticisi- KİK Eski Üyesi Akademisyen
TIBBİ TEDARİK SİSTEMİNDE DEĞİŞİM
Uluslararası alanda Türkiye’nin en rekabetçi olduğu sektörlerin başında sağlık sektörü geliyor. Bu durumu gerek Dünya Sağlık Örgütü gerekse OECD veya Dünya Bankası gibi uluslararası örgütlerin çeşitli yayınlarında görebiliriz.
2019 yılı sonundan itibaren tüm dünyayı kasıp kavuran ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemik bir hastalık olarak ilan edilen “COVID-19” salgınında Türkiye Sağlık Sistemi’nin hazırlıklı olması çok önemliydi.
Gelişmiş ülkelerin bile gıpta ettiği bir sağlık sistemine sahip olan Türkiye’de “Tıbbi Tedarik Sistemi” gerek hizmet sunumu, gerek sağlığa erişim, gerek finansal sürdürülebilirliğin sağlanması gerekse sağlıktaki cari açığın azaltılması için en önemli başlıklar biridir.
Kamu; Türkiye’de tıbbi tedarik sistemine konu olan ürün ve hizmetlerin çok büyük bir bölümünün alıcısı konumundadır. Bu alımların önemli bir kısmı Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümlerine göre yapılmakta ve ödenmektedir. SGK dışında tıbbi tedarik sisteminin en önemli alıcısı kamu veya özel sektör hastaneleridir. Bu hastanelerde sonuçta verdikleri sağlık hizmet bedelini SGK’dan tahsil ediyor olsalar bile farklı kurallara göre temin ettikleri mal veya hizmet bedellerini kendi bütçelerinden ödemektedirler.
SGK tarafından tıbbi tedarike konu olan tıbbi cihaz ve ilaçların temin edilmesi ve ödenmesinde SUT ve diğer SGK mevzuat hükümleri uygulanmaktadır. Bu uygulamalarda; tıbbi cihaz ve ilaçlar ile hizmet fiyatları ile ilgili büyük tartışmalar olsa bile tedarik kuralları ve ödeme sistemi ile ilgili paydaşlarca da büyük ölçüde kabul görmüş, kurallar işlemektedir.
SGK tarafından SUT kapsamında temin edilen ürün ve hizmetlerin büyük bir bölümünün tedarik kuralları veya ödemesi açısından önemli bir sorun yaşanmamaktadır. 2019 yılında 60 Milyar TL civarında olan Türkiye ilaç pazarının SGK ve özel sektör (cepten harcamalar ve özel kurum ve şirketler) tarafından ödemesi yapılan %85’lik kısmında (SGK 38 Milyar TL, Özel sektör 12 Milyar TL toplam 50 Milyar TL civarında) önemli bir şikâyet olmamıştır.
Aynı şekilde SGK’ya direkt fatura edilen ve 2019 yılında 1 Milyar TL civarında olan tıbbi cihaz ödemelerinde de önemli bir sorun yaşanmamıştır. SGK’na direkt fatura edilen tıbbi cihaz ve ilaçların ödemeleri ortalama 3 aylık periyotlar halinde düzenli olarak ödenmektedir. Bu şekilde tıbbi tedarike konu olan ilaç ve tıbbi cihazların -fiyatların yetersiz olması ve yerli ürünün desteklenmesi gibi hususlar dışında- ödemeleri ile ilgili önemli bir sorun alanı görülmemektedir.
SGK’ya direkt fatura edilen dışında tıbbi tedarike konu olan ve büyük ölçüde kamu ve özel sağlık işletmelerince temin edilen tıbbi cihaz, ilaç ve hizmetlerin temini ve ödemesi ile ilgili önemli sorunlar yaşanmaya başlamıştır.
Türkiye’de özel sağlık sektörü tıbbi tedarik ihtiyacını piyasa şartlarına göre karşılamaktadır. Bu işletmeler için en önemli belirleyici unsurlar olarak; satınalma miktarı, satınalma birimlerinin kapasitesi ve ödeme yetenekleri olduğunu söyleyebiliriz.
Kamu sektöründe faaliyet gösteren sağlık işletmeleri için ise özel sektörden farklı belirleyici unsurlar söz konusu olmaktadır. Bu unsurların en önemlisi olarak kamu sağlık işletmelerinde tıbbi tedarikin kamunun belirlediği kurallara tabi olması (Kamu ihale mevzuatı, Devlet Malzeme Ofisi (DMO) alım mevzuatı gibi) ve ödemelerin geç yapılması.
Türkiye’de sağlık hizmet sunucuları açısından tıbbi tedarik sisteminin en önemli alıcısı konumunda olan Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastaneleri için özellikle 2003 yılından itibaren uygulamaya konulan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile beraber önemli düzenlemeler yapılmıştır. Genel olarak kamu ihale mevzuatı çerçevesinde alım yapmakta olan Sağlık Bakanlığı sağlık işletmeleri için yapılan önemli düzenleme ve sağlanan gelişmeleri ana hatlarıyla şu şekilde özetleyebiliriz.
- Malzeme Kaynakları Yönetim Sisteminin (MKYS) Kullanımı zorunlu hale getirilmiştir.
- Hastanelerin MKYS’den fiyat araştırması yapması zorunluluğu getirilerek tıbbı tedarik piyasası fiyat açısından önemli ölçüde kontrol altına alınmıştır.
- Fiili stoklar ile kaydı stoklarının aynı olması sıkı bir şekilde takip edilmiştir.
- Finansal eğitimler, satınalma ve stok yönetim eğitimleri sürekli hale getirilmiştir.
- Acil kullanımı gereken veya stoklanması mümkün olmayan tıbbi ürünlerin doğrudan temin yöntemi ile satınalınması imkânı getirilmiştir.
- Yatan hastaların ilaç ve tıbbi malzemesinin hastanelerce karşılanması zorunluluğu getirilmiştir.
- Çerçeve anlaşmalar ile ihale yapılabilmesine yönelik düzenleme yapılmıştır. Sağlık Bakanlığı sağlık işletmelerinin ihtiyaçlarını çerçeve anlaşma yöntemi ile karşılaması oranı 2011 yılında %15’lere kadar çıkmış iken bu uygulamalar daha sonra gevşetildiğinden önemli ölçüde azalmıştır.
- Satınalma kapasitesi olmayan ve alım miktarı düşük olan küçük hastanelerin tıbbi tedarik ihtiyaçlarını büyük hastanelerin karşılaması sağlanmıştır.
- Toplu alınmasında fayda olan ürünlerin toplu satınalınması yapılmaya başlamıştır.
- Azami stok, asgari stok gibi düzenlemeler yapılmıştır. Hastanelerde en fazla 2 veya 3 aylık stok düzeylerine izin verilmiştir.
- Sağlık işletmelerinin birbirlerinden sağlıkla ilgili mal ve hizmet satınalabilmesinin önü açılmıştır.
- İhtiyaç fazlası, stok fazlası ve tıbbi tedarik platformu düzenlemeleri getirilmiştir.
- Satınalma ve stok ile ilgili yapılan düzenlemeler ile sağlık işletmelerinin stok düzeyleri önemli ölçüde düşürülmüştür.
- Yerli üretimin artırılması ve desteklenmesi için off-set düzenlemesi getirilmiştir.
- Sağlık işletmelerinin DMO alımları belli şartlar dışında yasaklanmış ihale ile mal almaları istenmiştir.
- SGK ile global bütçe uygulamasına geçilmiş, sağlık işletmelerinin nakit akışları düzenli bir yapıya kavuşmuştur.
- Sağlık işletmelerinde finansal düzenleme ve uygulamalar ile hastanelerin mali yapısı güçlendirilmiştir. Zayıf mali yapısı olan hastanelere gerek kaynak aktarımı gerekse diğer idari ve finansal müdahaleler yapılarak mali yapıları güçlendirilmiştir.
- Satınalınan mal ve hizmetlerin ödemeleri vadeleri kısaltılmış, vadeler ortalamada 90 günün altına düşürülerek satınalma maliyetleri önemli ölçüde azaltılmıştır.
Kamu üniversite sağlık işletmeleri bu dönemde Sağlık Bakanlığı sağlık işletmelerinin özellikle işletmecilik açısından yakaladığı gelişim ivmesini yakalayamamış ve ne yazık ki finansal açıdan da zayıflamıştır. Birçok üniversite sağlık işletmesinde ödeme vadeleri 2 yılı geçmiştir. Bu durum kamu üniversite hastanelerinin ihtiyaç duydukları tıbbi ürün ve hizmetlerin tedarikinde büyük sorunlar yaşanmasına yol açmıştır. Kamu üniversite sağlık işletmelerinin finansal durumlarının düzeltilmesi ve firma borçlarının ödenmesi için kamu maliyesi tarafından birkaç kez finansal yardımı yapılmasına rağmen kamu üniversite sağlık işletmelerinin çoğunun finansal yapısı düzelmemiştir.
Son yıllarda; ödeme zafiyeti yaşayan kamu üniversite sağlık işletmeleri kadar olmasa bile, Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık işletmelerinde de finansal sıkıntılar başlamıştır.
Öte yandan kamu sağlık sektöründe tıbbi tedarik sistemi; gerek Sağlık Bakanlığı’nın “Sağlık Market” uygulamaları ile gerekse Cumhurbaşkanlığı tarafından yayımlanan “Kamu Kurum ve Kuruluşlarının İhtiyaçlarının DMO Genel Müdürlüğünce Karşılanması Hakkında Karar” ile değişmeye ve 4734 sayılı Kamu İhale Mevzuatından DMO’sine kaymaya başlamıştır.
Sağlık Market uygulamaları, Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurum ve kuruluşların sağlık hizmet sunumunda ihtiyaç duydukları tıbbi sarf, ilaç ve tıbbi cihazların DMO tarafından gerçekleştirilen elektronik ihaleler vasıtasıyla tedarik edilmesidir. Bu işlemler “Sağlık Bakanlığı İle DMO Genel Müdürlüğü Tedarik İşbirliği Protokolü” kapsamında yürütülmektedir.
Sağlık Market uygulamasının amacı, Türkiye’nin merkezi satınalma kurumu olan DMO kanalıyla Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kurum ve kuruluşların ihtiyacı olan tıbbi sarf, ilaç ve tıbbi cihazları daha hızlı ve uygun fiyatla temin edilmesidir. Sağlık Market uygulamasının bir diğer amacı, sık aralıklarla ve eş zamanlı yapılacak e-ihaleler ile Sağlık Bakanlığı sağlık işletmelerinin stok gün sayılarının ve maliyetlerini düşürülmesidir. Ayrıca uygulama ile firma ödemelerinin 90 günlük ödeme süresine düşürülmesi hedeflenmiştir.
Sağlık Bakanlığı’ndan sonra kamu üniversite sağlık işletmeleri de DMO sağlık market uygulamasından yararlanmak istemişlerdir. Bu amaçla 05.03.2020 tarihinde Gazi Üniversitesi ev sahipliğinde gerçekleştirilen toplantıda DMO ile Türkiye’nin önde gelen 6 üniversitesi arasında “Tedarik İşbirliği Protokolü” imzalanmıştır. Protokol ile kamu üniversitelerine bağlı sağlık işletmelerinin sağlık hizmeti sunumlarının yürütülmesinde ihtiyaç duydukları ve Sağlık Markete konu olan ilaçların ve tıbbi malzemelerin DMO aracılığıyla temin edilmesi amaçlanmaktadır. Buna göre kamu üniversite sağlık işletmelerinin Sağlık Bakanlığı’na olduğu gibi DMO temin hizmet bedelinin %1 olarak uygulanması, ödeme vadesinin 90 gün olması gibi aynı içeriğe sahip olan bir protokol DMO ile kamu üniversiteleri arasında yapılmıştır.
Sağlık Market uygulanmasından sonra DMO alımları ile ilgili çok önemli bir düzenleme olarak 10 Haziran 2020 Tarihli 31151 Sayılı Resmî Gazete’ de “Kamu Kurum ve Kuruluşlarının İhtiyaçlarının DMO Genel Müdürlüğünce Karşılanması Hakkında Karar” Cumhurbaşkanlığınca yayımlanmıştır. Bu Karara göre DMO aracılığıyla karşılanacak ihtiyaçlar; 10/12/2003 tarihli ve 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanununa ekli (I), (II), (III) sayılı cetvelde yer alan kamu kurum ve kuruluşlarının, DMO Genel Müdürlüğü Ana Statüsünde sayılan mal ve hizmetlerden, Hazine ve Maliye Bakanlığınca belirlenerek ilan edilecek olanların, ilanda belirtilen tarihten itibaren DMO aracılığıyla temin etmelerinin zorunlu olduğu ifade edilmiştir. Bu Kararın uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar ile istisnaları belirlemeye Hazine ve Maliye Bakanlığı yetkili olduğu belirtilmiş olup, bu Karar hükümlerini Hazine ve Maliye Bakanı yürütecektir. Karar yayımlandığı gün (10 Haziran 2020) yürürlüğe girmiş ancak 20.07.2020 tarihi itibariyle ürün ve hizmet listesi yayınlanmadığından uygulama pratik olarak henüz başlamamıştır. DMO’dan satınalmayı zorunlu kılan ürün ve hizmet listesinin ne zaman yayımlanacağı ve kapsama hangi ürün ve hizmetlerin alınacağı ile ilgili bir bilgilendirme olmadığından kapsamdaki kamu idarelerinin Hazine ve Maliye Bakanlığı ile DMO duyurularını sürekli takip etmeleri gerekmektedir.
Sonuç olarak 2020 Temmuz ayı itibariyle Türkiye tıbbi tedarik sisteminde önemli bir politika değişikliği yaşandığını ve eksen kayması olduğunu görüyoruz. Daha önce çok kısıtlı şartlarda DMO alımına izin veren daha çok kendi ihalesini 4734 Sayılı Kamu İhale Mevzuatı çerçevesinde kendi yapmak isteyen Sağlık Bakanlığı, Sağlık Market kapsamındaki ürünleri DMO kanalıyla satınalmak istemektedir. Sağlık Bakanlığı’nın yanında bir kısım kamu üniversite sağlık işletmelerinin de DMO ile protokol imzalayarak Sağlık Market kapsamındaki ürünleri DMO kanalıyla satınalmak istemişlerdir.
Ayrıca gerek Sağlık Bakanlığı sağlık işletmeleri gerekse kamu üniversitelerinin sağlık işletmeleri için Cumhurbaşkanlığı Kararı neticesi Hazine ve Maliye Bakanlığı tarafından yayımlanacak listedeki ürün ve hizmetleri DMO’sinden satınalma mecburiyeti oluşmuştur. Hazine ve Maliye Bakanlığı tarafından yayımlanacak söz konusu liste muhteviyatı bu günlerde tıbbi tedarik sistemin paydaşları tarafından en çok merak edilen konuların başında gelmektedir.
