18 Nisan 2017

Şehir Hastaneleri Bize Neden Karmaşık Geliyor?

alper cıhan

 Prof. Dr. Alper CİHAN yazdı…

“Hastanecilik ve Sağlık İşletmeciliği Alanı” yönetim biliminin halen üzerinde kesinleşmemiş birçok tartışma ile teori geliştirdiği en önemli alanlardandır. Havacılık, uzay teknolojileri, savunma ve güvenlik sistemleri, elektronik, otomotiv ve benzeri birçok profesyonel ve ticari sektör çok sayıda yönetim sistemi ve teorisi geliştirmiştir. Bunları profesyonelce uygulayan uzmanlarını da yetiştirmiş olması ile sağlıkta yaşanan sıkıntılardan çok uzaklar diyebiliriz. Sağlıkta ise halen sistem ve teori geliştirmekle uğraşan sağlık yönetim sektörü, bir taraftan da yeni gelişen istek ve yapılara çözümler üretmekle yoğun uğraşmak zorunda kalmaktadır. Yakın geçmişte hastane yapıları 400 yataktan büyük olmamalı şeklindeki yanlış inancın, nasıl ve ne sürede değiştiğini ve 3.000-4.000 yataklı hastanelerin dünyada yayılmaya başladığını birçoğumuz fark edememiş olabiliriz. Daha 300-400 yataklı hastanelerde mükemmel yönetim ve memnuniyeti yakalayamamışken, verimliliğin ve kalitenin basit matematiksel formüllerini bulamamışken, bu kadar büyük hastaneleri yönetme isteği insana gerçekten heyecan vermektedir. Şehir hastanelerini açmaya başlamadan önce konuşulan “bu hastaneleri nasıl yöneteceğiz” tartışmaları da halen sürmektedir. Nasıl yönetileceği tartışılan yapıların önce var edilme süreçlerinin tamamlanması ve sonra da bu ortaya çıkan yapının doğuş sürecinden yola çıkarak yönetimsel modelin kurulması daha tabiidir. Henüz mevcudiyeti ve formatı üzerinde ortak görüşler oluşmamış yapıların yönetim modeli ve kurallarına ortak karar vermek kolay olmayacaktır. Dolayısı ile bu yapıların yönetim sistemi tartışmasından önce varoluş süreci ve detayları üzerine yapılacak tartışma ve geliştirilecek görüşler, yönetim sistemi üzerine daha kolay ortak akıl oluşturmaya yarayacaktır.

Yönetim bilimi ve sistem mühendisliğinde, varoluşsal bir sürecin SIFIR noktasından HEDEF noktasına ulaşması hiçbir zaman ANİDEN ortaya çıkmamaktadır. Bu arada geçen zaman ve yapılan eylemlere “yaşam döngüsü” adı verilmektedir. Dolayısı ile geliştirilecek her iş veya kuruluş için belirlenen zaman dilimleri içinde bir yaşam döngüsü geçerlidir. Bu yaşam döngüleri de bilim otoriteleri tarafından belli tanımlama ve modellerle sınıflandırılmıştır.

Şekil 1. Şehir hastanelerinde şelale tarzı yaşam döngüsü

1

En klasik model olan ve bitir başla modeli gibi her işin bir önceki işin bitirilmesi ile başlanmasını içeren yukardan aşağı su şelalesi akışı modeli üzerinden tanımlanan Waterfall Modeli, pratikte çokça kullanılan bir modeldir. Şekil 1 de görülen modele göre ilk işi planlayıp bitirip sonucu gördükten sonra diğer adıma geçiş, sonra diğer adıma geçiş derken, kaç adım var ise o kadar basamakta hedefe ulaşma planlanmaktadır. Waterfall Modeli, ilerde yapılacak işlerin ilerde düşünülmesi gerektiğinden çabuk başlanabilen ve basit dizin ile yürütülebilen bir model olarak karşımıza çıkmaktadır. Çok karmaşık olmayan orta ve küçük kurumsal iş döngüleri için iyi bir model olarak görülmektedir. Şehir hastaneleri gibi yapısal, işlevsel, mal alımı ve hizmet sunumu gibi birbirinden çok farklı ve çok boyutlu iş ve fonksiyonlar içeren makro sistemlerde sıralı iş takibi sistemi, giderek her basamakta sorun oluşturan veya her basamakta çözülecek yeni problemler keşfeden bir yapı doğuracaktır. İlk basamak ve öncelik olan işten başlayıp her aşamayı başarılı bir şekilde tamamlamak ile uğraşırken sürekli hem yeni adımlarla, hem de eski adımların fonksiyonları ile ilgili yeni yeni sorunlar veya önceden belirsiz olan noktaların yeni sorun olarak karşımıza çıkmasından kurtulmak mümkün olmayacaktır. Basit sıralı işlerde iyi bir model iken işin bazı kısımlarının sonradan ortaya çıkacağı veya tamamlanmasının sonradan mümkün olduğu durumlarda, yâda işin adımlarının, kısımlarının çok paydaşlı olduğu durumlarda sürekli problemlerle uğraşılan ve sürekli itiraz, tartışma ve değişikliklerle tarafları huzursuz eden bir döngü yaşanacaktır.

Yaşadığımız deneyimler yukardaki benzeri problemleri içeriyor ise, tabii olduğumuz yaşam döngüsünü ve bileşenlerini tekrar gözden geçirmek gerektiği açıktır. Ancak bir yaşam döngüsü veya süreç planlaması yaparken, hiçbir zaman doğrudan sürece başlanmamalıdır. Mutlaka; amaç, hedef, kapsam, temel ilke ve değerler ile işlerin ve takımların kimliklendirilmesi ilk iş olmalıdır. Bu sebeple önce işin ana bölümleri tanımlanmalı ve detaylandırılmalıdır. 3P olarak adlandırılan şehir hastaneleri konsepti Public-Private-Partnership kelimelerinin ilk harflerinden oluşmaktadır ancak sözleşmelerde yer verilen P1 ve P2 hizmetlerin bu kelimelerle ilgisinin olmadığı işin içine girince fark edilmektedir.

Şekil 2. Şehir Hastanelerinde iş bölümlerinin P Şeması

2

Şekil 2’de görüldüğü gibi; mevcutta kullanılan hastane binaları ve personelinin gelecek durumlarına ait işler ile henüz taşınmadan önce şehir hastanesi için yapılacak açılış öncesi işlemler kolayca P0 olarak adlandırılmaktadır. Fakat bu kolayca adlandırılan P0 iş ve işlemler nasıl tasarlanmalı veya temel değer ve ilkeler neler olmalıdır konusunda sözleşme maddeler içermediğinden önemli bir problem yumağı olarak her daim karşımıza çıkmaktadır. P0 işlemler olarak hangi hastaneler ne şekilde taşınacak, kimler ve hangi personeller nerelere geçecek, kalan bina ve malzemeler ne olacak gibi birçok detay içeren konular önemli karar mekanizmalarına ihtiyaç duymaktadır. Sözleşmede yer alan P1 hizmetleri bina yapımı ve onun doğrudan hizmetleri ile ilgili işleri içermektedir. P2 Hizmetleri, tıbbi hizmetleri ve destek hizmetleri içeren ve yüklenici tarafından üstlenilmiş olan işleri kapsamaktadır. Bu P1 ve P2 hizmetler, sözleşme ile tanımlanmış olmasından dolayı esasen bir mesnete bağlı olduğundan, kısmen karmaşık değildir.

Şehir hastanesinin açılış işlemleri diğer normal hastanelerimizin prosedürlerinin hemen tamamını içermekte olduğundan neredeyse en rutin işlem olarak P0 modülünün gidilecek hastane işlemleri içinde kolayca halledilmektedir. Ancak Hastane açılışı sonrası işletme döneminde P3 modülü olarak adlandırdığımız klinik hizmetlerin ve idari hizmetlerin nasıl ve ne konsepte yürütüleceği aşaması da sözleşmede açık hükümlerle yazmadığından, üzerinde oldukça geniş çevreler ve konseptlerle çalışması gerekmektedir. Hastane yönetiminin hem yüklenici tarafında hem de idare tarafında nasıl kurgulanıp yürütüleceği, taşınır işlemleri, insan kaynakları hizmetleri, destek hizmetler ve mali hizmetlerin yürütme prensipleri mutlaka önceden kurgulanmalıdır. Ayrıca hastanenin var oluş sebebi olan tıbbi hizmetlerin hangi departmanlar, klinikler ve alt birimlerde hangi akış ve ilişkilerde yürütüleceği, çalışacak kişilerden beklentiler ve çalışacak kişilerin beklentileri, yönetimin beklentileri ve süreçlerin neler olduğu, tarafların tümünün ortak aklı ile kararlaştırılmalıdır. Bu klinik ve işletmesel planlama aynı zamanda hizmet alımı yapılan ve karşılığında ödeme yapılacak olan P1 ve P2 hizmetler için de çok önem arz etmektedir.

İşletme dönemi içindeki her ay sonunda da tüm hizmet alımları ve gerçekleştirilen faaliyetlerden doğan gelirlerin yüklenicilere ve hastane ilişkili paydaşlara dağıtılması işlemi var ki, belki de süre olarak en kısa ama önem olarak tüm kesimlerin özlemle beklediği ödeme süreci P4 Modülü olarak karşımıza çıkmaktadır. Gerçekleştirilen hizmetlerden elde edilecek gelirlerin her türlü detayı ile kaydı ve tahsilatı ile hizmetlerin gerçekleşmesine göre tahakkukların ve ödemelerin oluşması aşamasında birçok değişkenli formüllerle gerçek hak edişlerin iç ve dış paydaşların ikna olacağı şekilde hesaplanması ve ödenmesi de en önemli çıktıyı oluşturmaktadır. Ancak bu P-0-1-2-3 ve 4 nolu modüller birden ortaya çıkamayacak olup gelişimsel bir sürece ihtiyaç duymaktadır. Gelişimsel sürecin aşamaları öncelikle doğru detaylandırılmalıdır. Aksi halde doğal olarak ortak akıl oluşmayacağından, her aşama veya her modül için ayrı bir gelişimsel konsept uygulanması gündeme gelecektir. Bu da her basamakta yeni sorunlarla karşılaşmaktan tüm süreçleri zorlaştıracak ve bulanıklık yaratacaktır. İşlerin doğal yapısına bakıldığında yatayda 4 basamak ve 4 rapor şekli görülmektedir. Bu basamakların ilki Şekil 3 te görüldüğü gibi öncelikle ne üzerine anlaşıldığı, yani VAAD kısmıdır. Başlangıçta VAAD’i belli olmayan hiçbir teklif gerçekleşme sürecinde ortak akıl oluşturmayacaktır. Bu sebeple öncelikle her konunun VAAD’i üzerinde detaylı uzlaşma yapılması şarttır.

Şekil 3. Her basamak için sorgulanması gereken süreç akışı

3

VAAD’i kesin olarak uzlaşılmış bir meselede ikinci aşama ortaya konan yapı veya sunulan TEKLİF’in vaade uyumunun değerlendirilmesidir ki herhalde bu aşamada zor olmayacaktır. Vaad ile teklifin birbirini sorunsuz tuttuğu durumlarda sözleşme gerekleri yerine getirilmiştir ancak sözleşme gerekleri ile sağlık kalite standartları (SKS), olağan koşullar ve MEVZUAT’lara uyum olup olmadığının değerlendirilmesidir. Bu 3 değerlendirmenin arkasından RAPOR basamağı gelmektedir ki, ilk aşamalar konsensusla yürütülür ise problem veya öneri kısmında dokuz doğurmamız engellenecektir. Aksi halde bu aşamadaki her doğum sancısı bize yol, su elektrik ve maliyet olarak mutlaka geri dönecektir ve dönmektedir. Peki, bu karmaşık anlatım ve engebeli uzun yol, nasıl basitleştirilecek ve anlaşılır hale getirilecektir. Öncelikle sistem uzmanlarının kullandığı yaşam döngüsü yöntemlerinden biri olan SPİRAL ARTIRIMLI MODEL burada eşyanın doğası olarak karşımıza çıkmaktadır.

Şekil 4. Şehir hastaneleri için spiral artırımlı model yaşam döngüsü.

4

Şekil 4 de görüldüğü gibi, spiral artırımlı model, bütün süreçlerin başlangıçta kestirilemediği, zaman içinde arttırımsal bir tasarımla bazı iş ve kararların kesinleştirilmesi gerektiği durumlarda kullanılır. Temel eğitimde bütün matematik dersinin ilk sene anlatılmayıp, her sene bir miktar daha genişletilip derinleştirilerek anlatılması gibi kendini geliştiren modeldir. Her döngüde bir adım daha detaylanarak veya genişleyerek işlerin ilerletildiği modeli anlatır. Şehir hastaneleri tam olarak bu modele uyan bir varoluş döngüsüne sahip olmakla beraber şartlar da zaten bizi bu modele itmiş görülmektedir. Ancak bu modelin uygulama kabulü önceden oluşmadığından, taraflarda çekinceler oluşmuş ve işin belirsizliği veya arttırımsal gelişimi yanlışlıkla GİZLİLİK olarak düşünülmüş ve adeta bazı bilgiler otomatikman sır olarak adlandırılmıştır. Bu da tarafların belirsizliğini ve tartışmasını artırmış olarak karşımıza çıkmıştır. Şu ana kadar olan hastanelerimizde, bitmek üzere olanlarda veya planlama aşamasında olanlarda bu tür bilimsel model ve formatları kullanarak yol almak elbette Amerika’yı yeniden keşfetme zorluğundan bizleri kurtaracaktır. Öncelikle basamaklar resmen tanımlanmalı, döngüsel yollar netleştirilmeli, iç, dış ve yandaş paydaşlar resmi olarak görevlendirilmelidir. Bu işlemler yapıldığı ve profesyonel modeller kullanıldığı sürece daha büyük işlere ve dönüşümlere imza atacak idari ve bürokratik kadroya sahip Bakanlığımız ve Yüklenicilerimiz tarih yazmaya daha hızlı ve daha az maliyetli devam edecektir.

DİĞER BAŞLIKLAR

Pin It