17 Eylül 2015

CERRAHIN HIZI, AMELİYAT SÜRESİ VE KALİTESİ

ALPER CIHANTıp literatüründeki en zor konulardan biri bir cerrahı değerlendirmektir. Bir cerrahın yapığı ameliyatla ilgili getirdiğiniz bir eleştiri veya öneri karşısında sizin işi iyi bilmediğinizi düşünenler “çamur atıyor”, işi bildiğinizi düşünenler de “çekemiyor” derler. Sonuçta her iki durumda da çamur atan kişi durumuna düşersiniz. “Bu, neden önemli bir konudur?” diye içimizde bir tereddüt oluşabilir. Cerrahları yakından tanımayanlar veya onların evrenlerinde bulunmayanlar için önemsiz gelebilir. Cerrahın sahip olması gereken özelliklerden biri de öz güvendir. Bu, her insanda bulunması gereken bir özellik iken bazen cerrahlarda aşırıya kaçabilmektedir. “Küçük dağları ben yarattım, büyüklere karışmam” havası bazen çekilmez hâle gelebilmektedir. Normal sınırlarda olması gereken öz güven, bazen insanı kibire ve hataya düşürebilen bir tehlike olabilmektedir. Bu hataya zorlayan unsurlardan biri, çoğu zaman cerrahın içsel dünyası iken bazen de dışsal koşullar olabilmektedir. Çok talep edilmek, ilgi görmek, üstünlük sağlamak, başkalarını aşağılamak, böbürlenmek, kendini gerçekleştirmek, iyi ücret alabilmek gibi birçok etken cerrahta öz güven patlaması yapabilmektedir. İnsanı motive eden en önemli unsurun çoğunlukla para olduğunu zannederiz. Oysaki Maslow’dan beri yapılan çalışmalarda takdir edilme, farklı ve üstün olma hırsının ve rekabetin insanı paradan daha çok motive ettiği ortaya konmuştur. Takdir edilme, üstünlük sağlama veya rekabet gibi kavramlar için kolay ölçülebilir ve gözlemlenebilir değerler gereklidir. Cerrahi olaylarda çoğunlukla hem kişinin kendisi hem de başkaları tarafından ölçülen en kolay birim zaman ve hızdır.

Zaman faktörü

Zaman faktörü; hayatın durdurulamaz, rekabet edilemez ve doğrudan kaynak kullanımını etkileyen ve parasal değerleri de harcatan bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Cerrahide çabuk olma, ameliyatı kısa sürede bitirme, hızlı cerrah olma ve çabuk bitirme insanlarda daha iyi olma, üstün olma, süper cerrah olma algısı oluşturmaktadır. Bir üstünlük sağlama, rekabette öne geçme, iyi anılma, övünme ve saygı görme hislerinin uyanmasına sebep olmaktadır. Daha az zamanda yapılan bir işin gün içinde toplamda daha çok yapılabilmesi, işin sayısal olarak artması ve aynı sürede daha fazla aktivite gösterilmesi zaman dilimine düşen maddi getiriyi artırdığından yönetici ve çalışanlar tarafından da daha fazla kârlılık olarak görülmektedir. Zaman dilimine düşen “birim iş” sayısının artırılması, postmodern yönetim sistemleri ve günümüz performans toplumunun temel hedeflerinden biridir. Postfordist teorinin ana başlıkları arasında; her işi daha kolay yapmanın bir yolu vardır, her işi daha kısa zamanda, daha ucuza, daha kaliteli, daha az kaynak harcayarak, daha az insan kullanarak, daha düşük nitelikte insanla ve daha düşük maliyetle yapmanın bir yolu vardır teorileri gelmektedir. Bu teorinin temelinde “ne kadar çok girdiyle ne kadar çok ve yüksek kalitede çıktı üretiliyor ve bu arada ne kadar az kaynak tüketiliyor ise o kadar değerlidir” felsefesi yatmaktadır. Bahsedilen daha fazla değer yaratma felsefesi, cerrahın ameliyatına yapılan “hızlı cerrah” övgüsü bazen pozitif ama bazen de negatif tepkilere sebep olmaktadır. Bu konu, çoğu zaman hastalar, doktor dışı sağlık çalışanları veya sağlık işverenleri düzeyinde detaylarından uzaklaşılarak tartışılmaktadır. Popülist, kapitalist yaklaşımlar ve pazarlama taktikleri şeklinde hasta güvenliği veya etik değerler dışı işlemlere de sebep olabildiği görülebilmektedir. Esasen bir cerrahın cerrahi teknik dışı yetenekleri arasında bulunması gereken öz güven ve daha iyisini yapma sevinci, pozitif bir özellik iken iş ve meslek hayatının performans çarklarında kötü bir özelliğe dönüşebilmektedir.

Cerrahi yetenek

Elbette ki oyalanmak, gereksiz uzatmak, bir ileri bir geri yapmak tamamen olumsuz ifadelerdir. Peki, bir ameliyatın süresi standartta ne kadardır ki bu cerrah yavaş veya oyalanıyor diyebilelim; bu ameliyat, aslında 1 saatlikti ama bu cerrah gereksiz uzatıyor yargısına varalım; bu ameliyatta cerrah bir ileri bir geri yaptı ve ameliyatın süresini iki kat uzattı diyelim? Bu ifadelerle ilgili gerçekçi yargıyı kim verebilir? Elbette ki bilim verebilir, ancak bilim bu konuda ciddi sınırlılıklara sahiptir. Bu yargılar için o kadar çok birbirinden bağımsız değişken var ki literatürde bu değerlendirmeler için yapılmış genel bir çalışma bulunmamaktadır. Tekil ve genele yansıtılamayacak çalışılmalarda bazı ameliyatların süreleri ve başarısı arasında karşılaştırmalar yapılmaktadır. Bunlar da daha çok hastanede yatma, ameliyat sonrası derlenme veya komplikasyonlar açısından ele alınmaktadır. Cerrahın hızı ve ameliyatın süresi ile ilgili çalışmalar daha çok “surgical skills” yani cerrahi yetenek makalelerinde yer almaktadır. Bu yeteneklerin değerlendirilme aşamasında da çok sayıda cerrahi disiplin, birçok ameliyat çeşidi ve sonsuz sayıda hasta ve hastalık yansımasında bunlar arasındaki tekil ameliyat sürelerini baz alarak standart rakamlar çıkarmak ve genelleme yapmak neredeyse imkânsızdır. Yapılan binlerce çalışmada değerlendirmeleri yaparken standart ameliyat sürelerinin karşılaştırıldığı ve sonuçların rakamlarla verildiği görülmektedir. Ancak aşağıdaki sebepler bu konuları standartlara bağlamak hususundaki zorluklar olarak karşımıza çıkmaktadır.

Cerrahın tecrübesi

Bir cerrahın ameliyat başarısı üzerindeki en büyük etkendir. Benzer operasyonları yüzlerce defa yapmış bir cerrah ameliyatını kolayca ve hızlı bir şekilde bitirebilmektedir. Eğitimini yeni tamamlamış bir cerrah ise elbette ki yeterince tecrübeye sahip olmadığından bazı noktalarda tereddütlü kalabilmekte ve operasyon esnasında oyalanabilmektedir. Anatomiyi anlamakta, patolojiyi tespit edip izole etmekte, yapılması gerekeni planlayıp uygulamaya başlamakta ve kesin hükümlerle doğru planlarda doğru işleri yapmakta zafiyet veya esneklik gösterebilmektedir. Unutulmaması gereken bir diğer nokta da çok tecrübeli bir cerrahın önüne çıkan tüm operasyon tiplerinde üstat olamayacağı olgusudur. Her operasyon veya yöntem kendine ait uzmanlıklar gerektirir. Elbette ki çok tecrübeli ve iyi bir müzisyen hangi müzik aletini eline alsa müziğe uzak birisinden çok daha iyi performans gösterir ancak performansının o müzik aletinin virtüözü kadar iyi olması mümkün değildir. Dolayısı ile cerrahın tecrübesi ve tecrübesizliği doğrudan yaş ve yıl ile ilgili değil o operasyonu veya o tekniği ne kadar ustalıkla yerine getirebildiği, aynı operasyonu veya tekniği ne kadar çok gerçekleştirdiği ile ilgilidir. Grafik 1’de görüldüğü gibi çok tecrübeli bir cerrah olmak yeşil renkli pozitif bir özellik iken, başka konularda en yüksek tecrübeye sahip olsa bile uygulanacak teknik veya yapılacak operasyon konusunda yeterli tecrübeye sahip olmamak olumsuz yani kırmızı bir profil oluşturacaktır.

Cerrahın el becerisi

Cerrahın el becerisi genelde cerrahi bir yetenek olarak algılanır. Ancak bazı araştırmacılar, bunu cerrahi dışı bir yetenek ve değerlendirme olarak ele almaktadırlar. Özellikle ince el becerisine dayanmayan, hassas olmayan, geniş cerrahi planları ilgilendiren operasyonlar için cerrahın el becerisinin cerrahi başarıyı etkileyen temel unsurlardan olmadığı iddia edilmektedir. Bir sazın tellerine en hızlı ve çabuk vuran en güzel sesi çıkarmaz, doğru notaya basan en güzel melodiyi çıkarır. Cerrahın el becerisi çok hızlı olmasa da tam zamanında ve her seferinde en doğru eylemi, doku kesmeyi, damar geçmeyi, bağlama ve dikmeyi yerine getirebilmesi operasyon süresine ait ciddi gecikmeler oluşturmayacaktır. Aksine çok hızlı el becerileri ve hareket kabiliyeti olan ancak planları anlamada, dokuları kesmede, anatomik planları ve patolojileri ayrıştırmada doğru hareketler yapamayan cerrah saniyede binlerce hareket yapabilse de ameliyatta ilerleme çok yavaş olabilmektedir. Tam karşılaştırma aynı hasta, aynı hastalık, aynı operasyon, aynı teknik malzeme ve aynı yardımcı ekip olması durumlarında yapılabilir. Elbette ki bu operasyonlar arasında çok da anlamlı olmayan bir hız farkı olacaktır. Ancak bu yüzlerce değişkenin aynı olma durumu ve bu farkın hissedilmesi diğer değişkenlere nazaran daha zordur. Eli hızlı denebilecek bir cerrah genelde diğer bileşenlere de etki ederek daha çabuk operasyonlar geliştirebilecek, eli ağır denen cerrah ise operasyonları bir miktar gecikmeli tamamlayabilecektir. Burada en önemli nokta şudur: Operasyonların literatürde beklenen sürelerinin aşılması ve buna bağlı komplikasyonlar çıkmasına sebep olacak noktaya gelmesi olumsuz yani kırmızı bir profil oluşacaktır.

Yeni teknoloji kullanımı

Cerrahi işlemler artık teknoloji olmadan zor yapılır hâle gelmiştir. Cerrahi operasyonların başladığı anestezi, iplik, antibiyotik olmayan dönemlerden bugüne gelindiğinde uzay mekiği gibi ortamlarda ameliyatların yapıldığı görülmektedir. Bu fark nereden doğmaktadır? Çok basit bir açıklaması var aslında. Cerrahi operasyonların ilk olarak sezaryenlerle başladığı yazılmaktadır ve o dönemlerde anestezi, iplik, antibiyotik olmadığından sadece bebeği kurtarmak için sezaryen yapılırmış. Anneyi kurtaracak yöntemler çok gelişmiş olmadığından bu durum doğal sonuç olarak karşılanırmış. Ancak günümüzde teknoloji milyonda bir bile olsa anne ölümüne engel olmayı amaçlamaktadır. Daha az acı çekmeyi, daha konforlu olmayı, daha şikâyetsiz olmayı, her türlü zor vakada bile başarı ile işlemden çıkabilmeyi hedeflemektedir. Teknolojinin bunları sağlamasına en güzel örnek teşkil eden ipliksiz dönem bugün gelinen noktadır. İpliksiz dönemde bir damar kanadığında sadece kaba dağlama metodu varken ipliğin bulunması ile tedavi ve kanama süresi belirgin bir şekilde azalmıştır. Bunu arkasından elektrokoter icadı, âdeta cerrahide bir devrim gibi karşılanmış ve operasyon süreleri belirgin bir şekilde kısalmıştır. Arkasından ultrasonik disektör ve koagülatöler ve devamında mekanik baskılı bipolar koter teknolojisi ile damar yapıştırma olan LigaSure teknolojisi, yeni bir devrim yapmış, cerrahın hızını belirgin şekilde artırmış, operasyonel başarı ve tekniklere ciddi katkılar sağlamıştır. Yeni teknolojiler, cerrahın hızında artık daha büyük bir etken olmaya başlamıştır. Bunları kullanmayan ve hâlâ tek tek ip bağlayan cerrahlar, üfürükçü durumuna düşmüştür. Bu yeni teknolojiler önceden imkânsız görülen ameliyatlarla ilgili olarak da ufkumuzu açmış; teknikleri, yöntemleri, komplikasyonları değiştirmiştir. Günümüzde cerrahi hızı etkileyen en önemli faktörün teknoloji kullanımı olduğu çoğunluk tarafından kabul görmüştür. Teknoloji kullanımının maliyetleri artırdığı yönündeki eleştiriler ameliyat süresi, artan iş verimliliği, azalan komplikasyon maliyetleri, artan hasta güvenliği ve memnuniyeti karşılaştırılmadan tartışılmamalıdır. Faydasını kanıtlamış yeni teknolojiler var iken bunların kullanılmaması ve operasyon sürelerinin uzun tutulması olumsuz yani kırmızı bir profil oluşacaktır.

Kolay-zor vaka konusu

Cerrahların en bilinmeyen konularının başında gelir. Tıpta “hastalık yoktur, hasta vardır” sözü, cerrahlar içinde hem hastalık vardır hem varyasyon vardır hem de her hastanın anatomo-patolojik ilişkisi ve sınırları farklıdır olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu üç boyutlu değişkenlik dünyasında, hemen her türlü demografik ve tanı özellikleri aynı olan iki hastanın zorluk katsayısı birbirinden çok farklı olabilmektedir. Bazen küçük bir varyasyon veya hastalığın küçük bir sınırı aşması operasyon sürelerini katbekat artırabilmektedir. Çoğunlukla kolay vakaları, düşük stage vakaları veya standart vakaları almayı âdet edinmiş bir cerrahın ameliyathane dışında çok başarılı bir cerrah olarak algılanması toplumda karşılaştığımız bir olaydır. Ancak kimsenin almadığı vakaları alan, âdeta enkaz veya komplikasyon düzelten, bazen bir hasta için gününün tamamını harcayan ve operasyonu uzatan cerrahın başarısı, aslında haksız bir şekilde kırmızı profil olan yavaş cerrah sütununda yer alabilmektedir.

Prosedürlerin tam yapılması

Prosedürlerin tam yapılması veya atlanması; cerrahinin en temel konusudur. Cerrahi genel olarak iki temelde toplanmaktadır: Ampütasyon cerrahisi ve konstrüktif cerrahiler. Herhangi bir organ, doku veya patolojinin dışarı çıkarılmasını gerektiren operasyonlar ampütasyon cerrahisi olarak adlandırılır ve bu operasyonlarda rezeksiyon sınırları tartışması vardır. Herhangi bir organ ve dokuya şekil, fonksiyon veya sağlamlık sağlamak için yapılan konstrüksiyon cerrahilerinde de diseksiyon sınırları ve işlem sınırları tartışması vardır. Hangisi olursa olsun operasyonun temel amaç ve hedefleri için belirlenmiş diseksiyon veya rezeksiyon sınırları vardır. Bu, herhangi bir işle karşılaşıldığında gidilmesi gereken mesafe olarak algılanır. Kolaya kaçıp kısa yoldan kaçan veya çaktırmadan tamamlamış gibi gösteren çalışanlara her meslek grubunda rastlanır. Cerrahi olarak bir ameliyatın tamamlanabilmesi için diseksiyon yapılması gereken alanın yarısını alarak, çıkarılması gereken dokunun bir kısmını çıkararak ciddi bir cerrahi hız sağlanıp ameliyatlar emsallerine göre çok kısa sürede tamamlanabilir. Örneğin; mide kanserinde standart bir D2 lenf nodu diseksiyonu yapmak için çıkarılması gereken lenf nodunun yarısının çıkarıldığı ve aslında D1,5 olmuş olan bir ameliyatın cerrahı için süper hızlı denmesi gayet normaldir. Hatta az diseksiyon ve rezeksiyon yaptığı için de komplikasyonun az olması, hastanın daha başarılı bir operasyon geçirdiği hissini de kolaylıkla oluşturmaktadır. Hastaya daha fazla yaşam süresi, daha kalıcı başarı, daha fazla fonksiyonellik vermek adına titizlikle tüm basamaklara ve sınırlara uyan bir cerrah diğerlerine göre yavaş olarak yorumlanmakta ve haksız bir şekilde kırmızı profil olan yavaş cerrah sütununda yer alabilmektedir.

Ameliyatın kirli-temiz yapılması

Ameliyatın kirli-temiz yapılması; cerrahinin temel konusu gibi görülmemektedir. Sürecin değerlendirilmesinden ziyade sonucun değerlendirilmesi gerektiği görüşleri bu tartışmayı kapattırmaktadır. Ancak ünlü yemek programlarından öğrendiğimiz bir uygulama, yemek yapılır iken tezgâhın sürekli temiz tutulması gerektiğidir. Bir yemek pişirme işleminde bile ortamın sürekli temiz ve titiz tutulması; uzmanlık, hatasızlık, lezzet ve bilinçli pişirme olarak algılanmaktadır. En güzel yemeği pişirse bile tezgâhı ve lavabosu savaş alanı gibi olmuş aşçıya kimse çok yetenekli veya tecrübeli diye bakmamaktadır. Bu elbette ki hız kaybı olarak değerlendirilebilir. Ancak toplam kazanç ve sonuç ilişkisinde bunun ne kadar kaçınılmaz olduğu da herkes tarafından kabul edilir. Cerrahide kirli-temiz çalışma iki şekilde karşımıza çıkmaktadır. İlki ameliyathanenin, cerrahi ortamının, masasının düzeni ve temizliğidir. Diğeri ise cerrahi operasyon yapılan doku planları ve ameliyat sahasının kanama ve kontaminasyon standartlarına uygun çalışılıp çalışılmadığına bağlı temizliğidir. Bir tarafta kansız ameliyat olmaz görüşü var iken diğer tarafta da bir damla boşa kan düşürmeden bu operasyon tamamlanır görüşü vardır. Çok hızlı cerrahlar genelde “birkaç damladan bir şey olmaz, drenden bu kadar gelir, biraz kanar durur” görüşüyle ilerlemekte ve bunu operasyonun doğal seyrine bağlamaktadırlar. Bu da onlara süper hızlı cerrah unvanı verdirmektedir. Ancak titiz ve temiz cerrahlar ise gereksiz yere dren koymamak için ciddi kanama kontrolünü savunmakta, sıfır enfeksiyon için titiz davranıp hijyen kurallarını uygulayarak operasyonlarda geciken cerrah gibi algılanmakta ve haksız bir şekilde kırmızı profil olan yavaş cerrah sütununda yer alabilmektedir. Toplamda altı temel değişken cerrahi operasyonların hızını, kaliteyi ve hasta güvenliğini temelden etkilemektedir. Bunların matematiksel olarak karşılaştırmasını yapabilmek için hasta bazlı, hastalık bazlı, cerrah temelli bu altı temel parametrenin onlarca alt detayıyla kısa orta ve uzun vadeli takiplerini yaptıktan sonra olumlu ve olumsuz yönlerini konuşmak gerekmektedir. Yoksa hastalarımızın veya sağlık işverenlerinin popülist yaklaşımlarıyla, sürekli kolay vakaları alan, cerrahi disiplin ve basamakları atlayan, hızlı ve kirli olarak düzensiz çalışan cerrahlar alanında tecrübeli, el becerisi yüksek ve yeni teknolojiler ile daha da üstün başarı gösteren iyi cerrahlarla yanlış yere eşit görülecektir. Benzer şekilde tecrübesi az, el becerisi düşük veya teknolojik gelişmelerden habersiz demode cerrahlar ile zor vakaları alan, prosedürlere ve sınırlara tam riayet eden, temiz ve titiz çalışan başarılı cerrahlar aynı kötü kategoriye konacaktır. Sonuçta cerrahi hız; tek başına bir değerlendirme ölçütü olamayacağı gibi, Grafik 1’deki yeşil ve kırmızı kutucukların oranlarına bakıldığında %50 oranda hatalı bir değerlendirme ölçütüdür.

DİĞER BAŞLIKLAR

Pin It